ALGEMENE INLIGTING/GENERAL INFORMATION

PERSOON VERANTWOORDELIK VIR DIE REKENING (HOOFLID)/ PERSON RESPONSIBLE FOR THE ACCOUNT (MAIN MEMBER)
Titel/ Titel	Choose a title	Van Surname	Click here	Voorletters Initials	Click here
Volle name Full names	Click here	Geboortedatum Date of birth	YY	MM	DD
ID no ID nr	Click here	Werkgewer / Employer	Click here
Werkgewer Tel no Employer Tel nr	Click here

Woonadres Physical address	Posadres Postal address
Click here to enter street name & nr	Click here to enter box nr
Click here to enter suburb	Click here to enter suburb/town
Click here to enter city	Click here to enter code	Click here to enter city	Click here to enter code
Huis tel no Home tel nr	Click here	Werk tel no Work tel nr	Click here
Vader sel no Father cell nr	Click here	Moeder sel no Mother cell nr	Click here
E-pos adres E-mail address	Click here
Mediese fonds naam Medical aid name	Choose an item	Mediese fonds no Medical aid nr	Click here
Opsie/Plan Option/Plan	Click here to enter option	Privaat / Private ☐
AFHANKLIKES/DEPENDANTS
Nr/No	Naam/Name	Geboortedatum/Date of birth
Click here	Click here	Click here
Click here	Click here	Click here
Click here	Click here	Click here
Click here	Click here	Click here
Click here	Click here	Click here

KLIËNT BESONDERHEDE/CLIENT PARTICULARS
Van Surname	Click here	Doopname First names	Click here
Geboortedatum Date of birth	Click here	Ouderdom Age	Choose	Graad Grade	Choose
Geslag Gender	Choose	Taal Language	Choose
Skool School	Choose an school	Klasonderwyser Class teacher	Click here
Huisdokter Medical Practitioner	Click here	Huisdokter tel no Medical Practitioner tel nr	Click here
Verwys deur Referred by	Click here

HUWELIKSTATUS VAN OUERS VAN KIND BO GENOEM/ MARITAL STATUS OF PARENTS OF CHILD INVOLVED
Choose	Ek neem kennis dat toestemming van die toesighoudende en nie-toesighoudende ouer (in geval van geskeide ouers), vereis word voor die aanvang van die ondersoek met u kind. I take note that consent of the custodial as well as the non-custodial parent (in the case of divorced parents) is required, before evaluation of the child can begin.

Ek gee toestemming dat relevante inligting verskaf mag word aan die volgende instansies of persone, indien nodig blyk te wees/ I give permission for relevant information to be passed on to the following people/institutions so that the child can receive appropriate help
Skool School	☐	Mediese dokter Medical Practitioner	☐	Ander, spesifiseer Other, specify	Click here

Praktyktariewe verhoog met 7% vanaf 1 Januarie 2014. ’n Administrasiefooi van R200 vir ’n eerste besoek by die praktyk is ook betaalbaar.

The practice tariff increase with 7% as from 1 January 2014. An administration fee of R200 is also payable with the first visit to this practice.

Die koste van 'n twee uur ondersoek saam met 'n skriftelike verslag, is ongeveer R1 610-00. Korting van 10% word toegestaan indien u onmiddellike kontant betaling maak (R1 450-00).

The cost of a 2 hour evaluation with a written report is R1 610-00. Discount of 10% will be given in case of immediate cash payment (R1 450-00).

Die kostes van 'n 1 uur ondersoek, terapie, opvolg ondersoek of 'n 1 uur terugvoering afspraak sonder 'n skriftelike verslag is R770-00.

The cost of a 1 hour evaluation, therapy or 1 hour feedback session without a written feedback report is R770-00.

BELANGRIK/IMPORTANT

Ek neem hiermee kennis dat ek verantwoordelik is vir die vereffening van die konsultasiefooie indien my mediese fonds dit om welke rede ook al nie vereffen nie. In die geval waar ons die uitstaande rekening oorhandig aan prokureurs en/of skuldinvorderaars sal die regskostes wat aangegaan word rondom die invordering van u uitstaande rekening ook u verantwoordelik bly. U neem dus die volle verantwoordelikheid vir alle regskostes wat van ons kant af aangegaan mag word om die uitstaande rekening vereffen te kry. Uitstaande rekeninge is betaalbaar met die ontvangs van ons rekeningstaat aan u. Daar sal 15% administrasiekostes per maand gehef word op alle uitstaande rekeninge ouer as 30 dae. Afsprake moet 24 uur vooraf gekanselleer word anders word 'n konsultasiefooi gehef wat nie deur die mediese fondse gedek word nie.

I hereby take notice that I am responsible for the settlement of my account should my medical aid fail to do so. In the event that we have to institute debt collectors and/or legal proceedings to recover our fees from you, you agree to pay our legal fees, including Counsel's fees, debt collection fees, collection commission and tracing agents' fees on an attorney and client scale, plus all disbursements. Accounts are payable on presentation of our statement to you. An administration fee of 15% per month will be charged on amounts 30 days overdue from service dates. Appointments must be cancelled 24 hours in advance to avoid a consultation fee being levied. Medical aids do not pay for appointments that are not kept.

Ek neem kennis dat die verslag rakende die ondersoek nie vir forensiese (geregtelike) ondersoeke gebruik mag word nie en slegs beskikbaar gestel sal word sodra uitstaande rekeninge vereffen is.

I take note that the report regarding the assessment may not be used for forensic (legal) purposes and will only be available as soon as the accounts

_________________________________ Insert date here

Handtekening/Signature Datum/Date